Plano de saúde deve custear bomba de insulina para paciente com diabetes tipo 1

A 3ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) reformou sentença e condenou a Bradesco Saúde S.A. a custear o sistema de infusão contínua de insulina, conhecido como bomba de insulina, e os insumos necessários ao tratamento de paciente com diabetes mellitus tipo 1. O colegiado também determinou o ressarcimento das despesas que o beneficiário teve após a negativa de cobertura do tratamento.

Segundo o processo, o paciente é portador de diabetes mellitus tipo 1 e recebeu prescrição médica para utilizar a bomba de insulina após o tratamento convencional não proporcionar controle glicêmico satisfatório. Relatórios médicos e laudo pericial apontaram a necessidade do uso da tecnologia para melhor controle da doença. No entanto, a operadora negou o fornecimento do equipamento e dos insumos, o que levou o beneficiário a arcar diretamente com os custos do tratamento.

Em 1ª instância, os pedidos foram julgados improcedentes sob o entendimento de que não havia obrigação legal ou contratual de cobertura. Inconformados, o paciente e o Ministério Público do Distrito Federal e Territórios (MPDFT) recorreram da decisão. Durante a tramitação do caso, o processo retornou ao Tribunal para novo exame após o Superior Tribunal de Justiça (STJ)  fixar entendimento sobre a cobertura do sistema de infusão contínua de insulina no Tema 1.316.

Ao analisar os recursos, os desembargadores observaram que o STJ definiu que as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022 se aplicam imediatamente aos contratos de plano de saúde e que a bomba de insulina não se enquadra nas hipóteses legais de exclusão de cobertura. O colegiado verificou ainda que havia prescrição por médico especialista, negativa administrativa da operadora e comprovação de que o tratamento convencional não era adequado para controlar a doença do paciente.

Com isso, a Turma concluiu que a recusa da operadora foi indevida e determinou o custeio da bomba de insulina e dos insumos prescritos, além do ressarcimento das despesas comprovadamente suportadas pelo beneficiário. 

A decisão foi unânime.

Acesse o PJe2 e saiba mais sobre o processo:0700962-11.2022.8.07.0011

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